ALGUNAS CLAUSULAS ABUSIVAS

Estuve revisando varios condicionados de seguros de distintos ramos y me encontré con varias cláusulas que en lo personal las considero abusivas, toda vez que en determinadas circunstancias pueden dejar indefenso al asegurado. A continuación me gustaría compartir con ustedes algunas que son usuales en varios condicionados generales de las pólizas de seguro.

El criterio vertido es personal y no necesariamente usted estará de acuerdo.

Seguro de Automotores:

Todos los condicionados tienen como exclusión  que el conductor se encuentre:

• Bajo el efecto de bebidas alcohólicas cualquiera sea el grado de dosaje etílico

En la práctica se ha visto rechazos de cobertura cuando el conductor se encontraba con un grado de dosaje etílico de 0,1 mlg, señalando el toxicólogo que era un parámetro normal y que no necesariamente afectaba a la conducción del vehículo y/o que se haya consumido bebidas alcohólicas, pudiendo reflejar el grado registrado el alcohol propio del cuerpo.

En estos casos, considero que dentro el marco del principio de buena fe del seguro, la entidad aseguradora no debiera rechazar siniestros, no obstante, la redacción del texto da a lugar al rechazo automático del seguro, haya influido o no el grado alcohólico en el siniestro.

Otra exclusión de los condicionados de automotores y mas agravante aún es la siguiente:

• Además de las exclusiones establecidas, el seguro de automotores excluye toda otra disposición de cumplimiento imperativo relativo al uso, conducción, circulación y tráfico de vehículos.

Se puede deducir que la aseguradora excluirá de cobertura cualquier infracción que vaya en contra de la norma de tránsito o relacionada a la conducción de vehículos, sea cual fuere su magnitud, lo cual incluiría por ejemplo el no utilizar el guiñador para girar a un lado y/o cualquier infracción por más mínima que sea.

Esta exclusión implica que muy rara vez se cubrirá un siniestro, toda vez que por ejemplo cuando el organismo operativo de tránsito emite su informe de responsabilidades, por lo menos al conductor señalará como infracción PRECAUCIÓN establecida en la norma de tránsito, siendo atípico que la autoridad no determine esta infracción. Por su puesto que el tener precaución es imperativo, pero implicaría el rechazo absoluto de la cobertura del seguro. Por su puesto que las aseguradoras generalmente no utilizan esta exclusión pero por la redacción puede dar a lugar al rechazo de cualquier siniestro. 

Seguro de Accidentes Personales:

En el condicionado general de las pólizas de accidentes personales existe la siguiente exclusión:

• Muerte o Lesiones en peleas, riñas, salvando  el  caso en  que  se  establezca judicialmente que  se  ha tratado de legitima defensa.

En este caso se otorgará cobertura en riñas y peleas, siempre que se demuestre judicialmente que es en legítima defensa, es decir, se deberá esperar a que un juez dictaminé que hubo legítima defensa, lo cual implicará por su puesto hacer un juicio a los agresores y esperar el largo proceso judicial que podría demorar años.

En este caso, el asegurado por ejemplo en un asalto, donde hubo pelea de por medio, tendrá la paciencia suficiente para que se determine judicialmente la legítima defensa? o preferirá asumir por su cuenta los gastos médicos?.

Bueno, en el ejemplo probablemente no se activará el seguro, dejando en claro también que dicho requerimiento va en contra del propio Código de Comercio que en su artículo 1032 limita las exigencias del asegurador a documentación razonable de obtener y que no se base en sentencias basadas en autoridad de cosa juzgada.

Seguro de Salud y/o Enfermedad:

En el seguro de salud se suelen incluir periodos de carencia, es decir periodos en los cuales no se cubren ciertas enfermedades y/o coberturas específicas, por ejemplo incluir un periodo de carencia de 7 meses para cubrir embarazos, lo cual es razonable, no obstante, pude advertir en varios condicionados que suelen señalar como período de carencia lo siguiente:

• Carencia de 1 año para enfermedades preexistentes desconocidas.

Tratándose de un seguro de salud que generalmente tiene cobertura anual, es decir de un año, entiendo que este período de carencia implicaría que prácticamente durante un año el seguro que uno adquiere no le serviría para nada, toda vez que entiendo que todas las enfermedades pueden ser consideradas preexistentes. 

Si mal interpretamos aún mas dicha carencia, al tener el seguro un período anual, en cada renovación se aplicaría dicha carencia, por lo que sería una estipulación que iría en contra del propio objeto del contrato de seguro de salud.

Seguro de Vida:

Previo a exponer la cláusula abusiva identificada, corresponde señalar que todos los seguros de vida conllevan en su contrato una cláusula que protege al asegurado y al beneficiario, la cual se la denomina cláusula de indisputabilidad y a través de la cual se acuerda que si la póliza ha estado vigente durante un determinado período (2 años de acuerdo a nuestro Código de Comercio, Art. 1138) y si el asegurado no ha muerto en ese lapso de tiempo, el asegurador no puede negar el pago ni cancelar o litigar el contrato. Así si se descubre que el asegurado mintió acerca del estado de su salud en el momento de solicitar el seguro de vida, pero esta falsa declaración es descubierta hasta después de vencer el período de indisputabilidad, el asegurador no puede cancelar el contrato o rehusar el pago de la póliza. La justificación de la presencia de esta cláusula se encuentra en el deseo proteger a los beneficiarios de demandas dudosas de un asegurador que pueda alegar falsas declaraciones del difunto, de lo cual es imposible que pueda defenderse.

Explicada dicha cláusula de protección, he podido verificar que las mayoría de las pólizas de vida, tienen entre sus exclusiones lo siguiente:

• Enfermedades preexistentes conocidas

Esta exclusión permite a la aseguradora excluir cualquier enfermedad preexistente por la que el asegurado haya fallecido y no haya declarado al momento de contratar el seguro, haya transcurrido el tiempo que sea desde la contratación del seguro.

Tuve la oportunidad de ver algún siniestro rechazado por este motivo habiendo transcurrido el fallecimiento mas de dos años después de contratado el seguro de vida, exponiendo la aseguradora que el rechazo se debe a la exclusión y no tiene ninguna relación con la cláusula de indisputabilidad.

No obstante, la pregunta es ¿teniendo el contrato la exclusión, podrán en algún momento los beneficiarios hacer uso legítimo de la cláusula de indisputabilidad?, la respuesta es NO, siempre prevalecerá la exclusión, no obstante, en el contrato existirán dos cláusulas que generarán ambiguedad una que te permite otorgar cobertura (indisputabilidad) y otra que te negará la cobertura (exclusión de enfermedad preexistente).

Tal como señala la Ley de Seguros, en caso de ambiguedad prevalece la que favorece al asegurado. Asimismo, la ley establece que son nulas las cláusulas que limitan los derechos sinalagmáticos establecidos en el código de comercio y leyes, por lo que entiendo que en un arbitraje y dependiendo de que el juez entienda la cláusula de protección, declarará nula la cláusula de exclusión, entenderá que existe ambiguedad y determinará la cobertura del seguro.

Aviso de Siniestro:

Todo contrato de seguros tiene un plazo en el cual el asegurado en caso siniestro debe dar aviso a la aseguradora. El objeto de establecer un plazo de aviso de siniestro es el de evitar que el asegurado fabrique un siniestro de tal manera que el asegurador no pueda comprobar de manera oportuna las circunstancias del siniestro y su magnitud.

Es en este sentido, que la mayoría de los contratos de seguro determinan un período (generalmente 3 días) para dar aviso de siniestro a la aseguradora y la consecuencia de no dar aviso dentro este plazo es el rechazo automático de la cobertura, no obstante, ¿es correcto rechazar la cobertura de manera automática?, bueno los condicionados son tácitos.

No obstante, veamos que dice nuestro Código de Comercio en su artículo 1030:

"Art. 1030 (Omisión del Aviso) El asegurador puede liberarse de sus obligaciones cuando el asegurado o beneficiario, según el caso, omitan dar el aviso dentro del plazo establecido, con el fin de impedir la comprobación oportuna de las circunstancias del siniestro o el de la magnitud de los daños"

  

Como es posible verificar, el código permite el rechazo, siempre que el asegurado o beneficiario haya omitido dar el aviso dentro el plazo, con el fin de evitar la comprobación de la aseguradora, es decir con el fin de engañarlo.

Citemos un ejemplo, que pasa si el asegurado tiene un siniestro leve en un viernes, no da aviso sabado, domingo y por olvido el lunes, martes (el cuarto día) a primera hora informa el siniestro a su asegurador. En este caso no hay mala fe no obstante en el marco del contrato de seguro, probablemente la aseguradora rechazará la cobertura, ¿es correcto el rechazo? a mi entender no, toda vez que debiera prevalecer lo establecido por el Código de Comercio y sobre todo la aseguradora debería asumir el siniestro bajo el principio de la máxima buena fe.

Si es que se cumplieran los principios básicos del seguro como son la Máxima Buena fe, principio de subrogación, interes asegurable e indemnización,, el seguro funcionaria para todos y sería equitativo para todas las partes.